의약품 실거래가 제도는 도입 취지만 놓고 보면 반박하기 어려운 정책이다. 시장에서 실제 거래되는 가격을 기준으로 보험약가를 조정해 불필요한 재정 지출을 줄이고, 약가를 합리화하겠다는 것이 제도의 목적이다.
그러나 이 제도가 반복적으로 시행되면서 시장에서 관찰되는 결과는 정책 목표와는 다른 방향으로 나타나고 있다. 재정 절감이라는 단기 성과 이면에서 한국 의약품 시장만의 기형적 가격 구조가 고착됐다.
기자는 수년 전 건강보험심사평가원의 저가약 대체조제 장려금 지급 대상 의약품 약 1만여 품목을 전수 조사한 적이 있다. 오리지널 또는 대조의약품보다 급여약가가 더 높은 제네릭이 절반을 넘었다. ‘제네릭은 오리지널보다 저렴하다’는 통념이 한국에서는 통하지 않는다는 사실이 확인됐다. 전 세계적으로 유례를 찾기 힘든 구조다.
이 같은 현상은 실거래가 약가인하제도의 구조적 허점이 누적된 결과다. 병원 매출 비중이 높고 거래 데이터가 풍부한 오리지널 의약품은 반복적인 인하 대상이 된다. 반면 다수의 제네릭은 거래량이 분산돼 실거래가 인하 압력에서 상대적으로 자유롭다. 행정 기준이 ‘시장 전체’가 아닌 ‘관측 가능한 거래’에 집중되면서, 인하의 부담이 특정 품목에 쏠리는 구조가 형성된 것이다.
계단식 약가제도가 다시 부활했으나 퍼스트 제네릭과 오리지널의 약가가 동일해지는 구조는 그대로 유된다. 이같은 구조 속에 실거래가 제도는 시장 경쟁의 결과라기보다는 행정 개입이 만들어낸 가격 역전을 고착화한다.
일반적으로는 오리지널이 높은 가격을 유지하고, 제네릭이 가격 경쟁력을 무기로 점유율을 확대한다. 그러나 한국에서는 특허가 만료된 오리지널이 오히려 가격 경쟁력을 갖고, 제네릭의 가격 우위는 사라진다.
제약사의 전략 역시 달라진다. 국내 제약업계는 ‘싸게 팔아 점유율을 확보하는 전략’보다 ‘급여약가를 유지한 채 병·의원 거래 구조에 편입되는 전략’을 택하는 것이 더 합리적인 선택이 된다. 가격 경쟁보다는 영업력과 거래 관계가 매출을 좌우하는 구조다.
약가제도는 동일 성분 내에서 합리적인 가격 질서를 회복하고, 시장 경쟁이 작동하도록 설계되야 한다. 그러나 현행 실거래가 약가인하제도는 그 방향에서 점점 멀어지고 있다.
최근 바이오제약협회가 제약업계 대상으로 실시한 설문에서도 이런 우려는 확인된다. 정부의 시장연동형 실거래가제 전환과 관련해, 가격 경쟁 심화에 따른 수익성 악화를 우려하는 응답이 다수를 차지했다. 2년에 한 번이던 약가 조정을 수시로 전환하고, 요양기관 장려금 지급률을 20%에서 50%로 확대할 경우 수익 악화가 불가피하다는 인식이다.
실거래가제는 단기적으로 재정 지출을 억제할 수는 있다. 그러나 그 대가는 제네릭 시장의 위축이다. 이제 질문은 약가인하가 아니라 ‘시장 구조를 어떻게 바꿀 것인가’이다. 약가 정책의 출발점을 재설계할 필요가 있다.
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