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내달 1일부터 1년에 365회를 초과하는 외래진료를 받으면 20% 정도였던 건강보험 본인부담률이 90%로 올라갈 전망이다.
지난달 30일 보건복지부에 따르면 정부는 1일부터 이 같은 내용의 '본인부담 차등화'를 시행하기로 했다.
처방일수·입원일수 등을 제외하고 365회 넘게 외래진료를 받는 사람에게 366회째부터 90%의 본인부담률이 적용된다.
다만 아동·임산부·중증질환자나 희귀·중증난치질환자 등 산정특례자 중에서 같은 질환으로 외래진료를 받는 사람은 예외로 인정한다.
외래진료 횟수는 매년 1월1일~12월31일을 기준으로 산정한다. 올해는 예외적으로 제도 시행일인 7월1일부터 셈하기로 했다.
본인부담 차등화가 시행되는 것은 의학적으로 필요도가 낮은 불필요한 의료 남용에 대해 관리를 강화하겠다는 의도에서다.
한국 국민의 연간 외래이용 횟수는 2021년 기준 15.7회로, 경제협력개발기구(OECD) 평균인 5.9회보다 3배 가까이 높다.
2021년 기준 외래 의료 이용 횟수가 365회를 넘는 사람은 2550명이나 된다. 이들에 대해 국민건강보험공단 재정에서 급여비로 투입한 액수는 251억4500만 원에 이르렀다.
복지부는 “합리적인 의료이용을 유도하기 위해 의료과다 이용시 본인부담을 높이는 것”이라며 “한해 수백 번 외래진료를 받는 등의 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치”라고 강조했다.
A씨의 경우 주사, 기본 물리치료 등 통증 치료를 위해 1일 평균 7개의 의료기관을 방문해 연간 2535회 외래진료를 받았다. 이에 따라 건강보험 재정에서 2600만 원이 지출됐다. B씨의 경우 주사·침구술 등으로 1일 평균 5.1개의 의료기관을 방문해 2500만 원의 건보 재정이 사용됐다.
환자는 자신이 365회를 초과하는 외래진료를 받았는지를 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있다. The건강보험 앱→건강iN→나의건강관리→진료 및 투약정보에서 확인이 가능하다.
본인부담 차등화에 대한 자세한 내용은 국민건강보험 홈페이지 외에 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)·요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr)을 참조하면 된다.
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