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올해 2월부터 첨단재생의료 치료가 제도권에 적용되면서 ‘실손의료보험’과 ‘비급여 관리 체계’가 동시에 시험대에 올랐다.
보험연구원(KIRI)의 김경선·조재일 연구위원은 10일 발표한 KIRI 리포트 포커스 ‘첨단재생의료 치료 도입이 실손의료보험에 미치는 영향’에서 재생의료가 환자 접근성을 넓히는 장점이 있지만, 가격·대상·보장 원칙이 정리되지 않으면 실손보험 재정과 형평성에 부담이 커질 수 있다고 진단했다.
실손보험에 가장 직접적인 변화는 ‘청구 구조’다. 재생의료는 고가 치료가 많고 일정 기간 반복 시술이 필요한 경우가 있어 지정기관과 적응증이 확대될수록 비급여 청구가 빠르게 누적될 위험이 있다.
병원별로 책정하는 비급여 가격의 편차가 크면 동일 질환·동일 시술임에도 지급액이 달라져 손해율 변동성이 커지고, 결국 전체 가입자가 부담을 나누는 현 구조에서는 ‘타 가입자를 보조하는’ 성격이 심화될 수 있다. 특히 초고가·반복 치료가 그대로 보장되면 위험이 특정 집단에 편중돼도 보험료는 전 가입자 층에서 폭넓게 인상되는 불균형이 발생한다.
대상 기준이 모호하다는 점도 문제로 지적됐다. 법령상 ‘대체치료 부재·생명위협’‘희귀’ ‘그 밖의 난치’ 범주는 실제 현장에서 넓게 해석될 소지가 있다. 아울러 적응증·중증도·예상 효과를 세분화해 사전 심의 단계에서 명확히 걸러내지 못하면 의료 남용과 과다 청구가 실손 손해율을 더욱 자극할 수 있다. 나아가 안전성·유효성 관리를 위한 이상반응 보고, 치료 후 재입원·합병증 모니터링이 전 주기에 걸쳐 작동하지 않으면 비용은 늘고 효과는 불확실한 상태가 지속될 수 있다.
이와 관련해 리포트는 실손보험의 재정 안정성과 형평성을 지키기 위한 방안을 구체적으로 제시했다.
첫째, 가격과 정보의 투명성을 높여야 한다. 기술 유형별 참고가격과 산정 기준을 사전에 제시하고 치료계획 심의 과정에서 기관명·대상·비용·근거 등 핵심 정보를 공개하면 과도한 청구와 기관 간 가격 편차를 줄일 수 있다.
둘째, 적용 대상을 분명히 해야 한다. ‘난치질환’ 범주를 구체화하고 질환별 적응증·중증도·기대효과를 표준화한 가이드라인을 마련해 심의 품질을 높여야 한다. 이상반응 보고와 사후 모니터링, 품질지표 점검은 정례화해 안전성과 효과를 객관적으로 축적할 필요가 있다.
셋째, 보장체계를 실제 치료 경로에 맞게 재설계해야 한다. 입원·통원 이분법을 넘어 재생의료 특성을 반영한 전용 특약을 마련하고 방문의료·원격모니터링·약제 배송 등 치료 단계별 서비스를 급부로 묶어 지급 기준을 명확히 하자는 것이다. 치료 결과가 좋을수록 본인부담을 낮추는 성과연동 구조도 고려할 만하다.
넷째, 형평성 장치를 강화해야 한다. 초고가·반복 치료군의 위험을 일반 가입자와 동일 풀에서 모두 부담하는 현재 구조는 불합리할 수 있어 위험군 구분과 보험료 체계의 미세 조정을 통해 부담의 균형을 맞출 필요가 있다.
다섯째, 임상 근거가 축적되는 항목부터 단계적으로 건강보험 급여로 전환하는 로드맵을 병행해 민간 실손의 과도한 부담을 완화하고 보장 공백을 줄여야 한다.
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